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| EDICIÓN DICIEMBRE 2013 |
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Conferencia FEMECON – Universidad ISALUD
Discapacidad y cobertura médica |
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La Lic. María de los Ángeles Domínguez, experta en Sistemas de Salud y Seguridad Social, brindó en la sede de la Federación Médica del Conurbano, una charla esclarecedora sobre los alcances de las coberturas en pacientes discapacitados. |
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| La Federación Médica del Conurbano junto a la Universidad Isalud, realizó la última conferencia del año. El tema convocante fue esta vez el “Paciente Discapacitado, costos y alcances de las coberturas”, a cargo de María de los Ángeles Domínguez, Licenciada en Psicopedagogía, especialista en Sistemas de Salud y Seguridad Social y Magister en Economía y Gestión de Salud. |
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El Dr. Héctor Ralli, coordinador del Área de Docencia de la FEMECON, cerró este ciclo de charlas y anunció que el año próximo, se abrirá un nuevo calendario de encuentros con temas de interés para la comunidad médica. La Mg. Domínguez se refirió durante casi dos horas en una magistral exposición, a los alcances de las coberturas en pacientes discapacitados, las obligaciones prestacionales ineludibles de las obras sociales y empresas de medicina prepaga, los abusos a los que muchas veces se ven expuestos las prestadoras y todo lo que los abogados de las empresas de salud deben saber para –ley en mano- enfrentar decisiones judiciales con argumentos válidos.
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| De izq. a der: Lic. Pablo Mazza, Dr. Marcelo Suárez, Lic. M. de los Angeles Domínguez, Dr. Héctor Ralli |
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M. de los Ángeles Domínguez se refirió a la cobertura de la discapacidad como un mercado desatendido por el sector de la salud hasta que un sector prestador privado, comenzó a crecer al ritmo que la sociedad se fue desarrollando e incluyendo a la persona discapacitada en el ámbito educativo, social y laboral.
Las transformaciones de las sociedades y los reclamos de las familias dieron lugar a mayor demanda, de mayor complejidad y a mayores exigencias. |
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La Ley Nacional 24.901 es la que rige hoy los alcances de las prestaciones médicas para los discapacitados. Se trata de una ley completa y al decir de la Lic. Domínguez, una norma de rango superior donde la oferta y la demanda están perfectamente delimitadas. La Lic. Domínguez explicó que éste, “se trata de un mercado intervenido, donde los precios son fijados por el Ministerio de Salud y tiene, a su vez, un alto grado de institucionalización, con un Sistema Único con un directorio que monitorea en forma permanente su dinámica”. Empecemos por definir la discapacidad. Se considera persona discapacitada dependiente a la que debido a su tipo y grado de discapacidad, requiere asistencia completa o supervisión constante por parte de terceros para desarrollar alguna de las actividades básicas de la vida cotidiana, tales como higiene, vestido, alimentación, según se determine por certificación de la Junta Evaluadora. |
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| Las empresas de medicina prepaga –EMP- cuentan todas con una auditoría de la discapacidad que deben conocer las normas, coberturas, reglamentos, contratos y procedimientos; manejar la documentación médica y profesional; relevar en terreno cada caso, conocer los servicios y la complejidad de los efectores, y tener trato directo con beneficiarios y prestadores. Y deben tener en cuenta las transformaciones introducidas por la Ley 24.901: |
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- De una cobertura optativa a una cobertura obligatoria
- De un menú prestacional restringido a la cobertura total
- De un nomenclador establecido a la capacidad propia a un nomenclador fijado por el Estado
- De un presupuesto propio, a uno ajeno –el establecido por el APE-
- De un flujo regulado de ingresos de pacientes a un flujo incesante
- De un modelo de gestión propio a uno compartido
- De un cupo fijo de proveedores a la libertad de elección. |
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| Comparativamente, el sector de la discapacidad cuenta con varias ventajas: tiene normas claras; existen organismos reguladores; el financiamiento está asegurado por ley; el mercado es regulado, con precios uniformes establecidos por autoridades nacionales; intervienen diferentes disciplinas; existe una instancia rectora que es el Directorio del Sistema Único (conformado por un conjunto de organismos públicos y representantes de Ong´s) que depende del Consejo de Políticas Sociales; y finalmente existe un sistema prestacional. La Lic. Domínguez hizo hincapié en la importancia de la Ley, como marco de acción también para las pretadoras. “Le ley es un bloque. Sólo se puede gestionar. Todo lo que está dentro, no se objeta, se cumple”, subrayó y aconsejó: es importante que las Obras Sociales y las EMP cuenten con un equipo multidisciplinario contratado que pueda dar respuestas a los requerimientos de los afiliados discapacitados, y así evitar caer en equipos que pueden abusar de las prestaciones si no se tiene control. |
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| Asimismo, subrayó la importancia de contar con un buen abogado especializado en discapacidad, para estar atentos a los abusos. “La mamá de un chico discapacitado que cree su hijo puede tener oportunidad de mejorar la calidad de vida, va por todo lo que esté a su alcance y más”, enfatizó. Hay prestaciones que no se pueden ni deben discutirse. Si están en la Ley, no hay lugar para la duda, y un buen consejo es que brinden esa prestación”. Y para disipar la duda de los presentes sobre el por qué una obra social debe cubrir incluso el transporte escolar del discapacitado, la Lic. Domínguez fue clara: “No es una obra médica, es una obra social. Y esto significa que del 100 por ciento del gasto, el 8 %
es administrativo, el 12 % es gasto social (que incluye la discapacidad) y el resto es gasto prestacional”. |
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| Con aplausos, muchas dudas disipadas y nuevos conocimientos adquiridos, cerró la última conferencia del año de FEMECON – Isalud. Los esperamos el año próximo. |
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| Por María José Ralli |
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