Entrevista Florencia Bruggesser médica infectóloga. Miembro de la Sociedad Argentina de Vacunología y Epidemiología -SAVE- “Todas las combinaciones de vacunas son seguras” A partir de la escasez mundial de vacunas se ha avanzado en la aplicación de segundas dosis contra la covid-19 con esquemas combinados. En diálogo con FEMECON Informa, Florencia Bruggesser subraya que en términos de respuesta inmunológica “los esquemas heterólogos han demostrado que son iguales o superiores a los esquemas originales”.     ¿Cree que la combinación de vacunas es una estrategia acertada en la pandemia de covid-19? En este momento es una estrategia acertada que va a permitir flexibilizar la campaña de vacunación y más teniendo en cuenta la limitante que son las vacunas. Por lo menos tenemos la posibilidad de que ya hay varias vacunas aprobadas en el mercado en condición de emergencia, aunque la vacuna de Pfizer ya está aprobada en forma definitiva, para poder realizar combinaciones. Considero que lo que nos pasó con la segunda dosis de Sputnik ha hecho que si uno sabe que es seguro y efectivo utilizar la segunda dosis de otra vacuna lo pueda hacer. ¿Qué dice la evidencia científica al respecto? En el contexto de la pandemia la evidencia se va construyendo y hubo estudios iniciales con respecto a combinaciones de la vacuna de Oxford/Astrazeneca y las vacunas de ARN mensajero, sobre todo con Pfizer, realizadas a razón de la asociación de los trombos con la vacuna de AstraZeneca. Por ello, algunos países tomaron la decisión de que en la segunda dosis se utilizará la vacuna de Pfizer y en esos datos lo que vieron es que las vacunas son seguras, es decir, que no había eventos adversos fuera de los esperados y que además tenía buena respuesta inmunológica, tanto en inmunidad celular como humoral. En Argentina se empezó a hacer un estudio para evaluar la posibilidad de intercambiabilidad en las vacunas que nosotros teníamos disponibles: Sputnik con AstraZeneca, Sputnik con Sinopharm o Sputnik con Moderna. Los datos que se presentaron a 14 días de la segunda dosis mostraron que no se habían registrado eventos adversos de preocupación y que la respuesta inmunológica era muy buena, salvo con la vacuna Sinopharm que no había demostrado que tuviera la misma respuesta inmunológica o superior al esquema original. ¿Por qué la vacunación heteróloga en algunas combinaciones da mejor resultado inmunogénico que la homóloga? Tiene que ver con el mecanismo de respuesta inmunológica que utilizan, es decir, se estimula el sistema inmunológico de diferentes formas. La teoría de la combinación de vacunas sería que puede amplificar la respuesta inmunológica un poco más. Esta fue la teoría inicial del laboratorio Gamaleya y por ello es que utilizan un esquema en donde la primera y la segunda dosis son distintas. Entonces, la primera vacunación heteróloga es la de Sputnik que utiliza la primera dosis con un vector de adenovirus distinto al que utiliza en la segunda dosis. Lo que se está probando ahora es la vacunación heteróloga con vacunas que tienen distintas plataformas. AstraZeneca, Sputnik, Johnson & Johnson o Cansino son vacunas que tienen todas la misma plataforma a vector viral, con lo cual uno esperaría que la respuesta al combinarse, fuera similar al esquema original. También se sabe que las vacunas de ARN mensajero han sido las que hasta ahora, según los estudios, han logrado la mejor respuesta inmunológica. A partir de los estudios que se hicieron en Europa y con los resultados de los estudios que se están haciendo en el país, lo que vemos es que si en una de las dosis se utiliza una vacuna de ARN mensajero la respuesta inmunológica es un poco más alta. Aún nos falta tener más información como para poder sacar conclusiones un poco más importantes. Por ahora lo que sabemos es que esta vacunación es segura y que las combinaciones que hasta ahora se están estudiando a nivel de respuesta inmunológica son muy buenas. ¿Todas las vacunas se pueden combinar? Inicialmente todas se podrían combinar porque son vacunas inactivadas, es decir, que ninguna tiene virus vivos. Si bien utilizan distintas plataformas no habría teóricamente ninguna situación por la cual uno no pudiera utilizar una combinación específica, salvo que alguno de los estudios demuestre que es menos efectiva, en este caso uno no la utilizaría porque tendría una respuesta inmunológica menor o inferior al esquema original. ¿Toda la población puede recibir combinación de vacunas? Por ahora no hay una contraindicación porque son vacunas inactivadas, uno sería cauto en el caso de que la combinación tuviera la respuesta inmunológica inferior a lo esperado. Como las vacunas dentro del mercado son inactivadas se pueden utilizar para las personas inmunosuprimidas. Aún no hay ninguna vacuna que tenga la característica de que fuera a virus vivo y que uno piense que en una persona inmunosuprimida pueda generar enfermedad porque el virus se reactive. Lo que si aún no están estudiadas estás combinaciones es en menores de 18 años, por eso, en esta población se están utilizando las vacunas ARN mensajero con el esquema original que es lo que está aprobado y a medida que vayan avanzando los estudios probablemente haya combinaciones que quizás se puedan utilizar en esta población. ¿Cree que la combinación de vacunas puede ayudar a frenar el avance de la variante Delta? Sí, porque lo uno trata de hacer es completar los esquemas. Las vacunas que tenemos en este momento en la campaña son todas con dos dosis, por lo cual, para lograr la protección que necesitamos tenemos que tener las dos dosis. Se ha demostrado en algunos estudios que la variante delta es más transmisible, que tiene una posibilidad de escape inmunológico, por lo cual la respuesta y los anticuerpos generados por la vacunación pueden ser menores. También sabemos por estudios que se hicieron en Europa que con dos dosis la respuesta es muy alta, alrededor de un 80% depende de que vacuna se trate. Pero si uno utiliza una sola dosis, la respuesta para prevenir la enfermedad baja hasta alrededor del 30%, por lo cual esa situación hace que uno para poder mejorar la respuesta a esta nueva variante tenga que tratar de tener el esquema completo. ¿Qué deben saber los médicos al respecto de esta estrategia de vacunación para llevar tranquilidad a los pacientes que consultan? Lo primero que deberían saber es cuáles son hoy las combinaciones que están disponibles y autorizadas. Además, lo que se ha visto en todos los estudios que se vinieron haciendo hasta ahora y en todos los que están en marcha es que ninguna de las vacunaciones en términos de seguridad ha generado ningún evento adverso fuera de lo esperado. Lo importante es que todas estas combinaciones son seguras y esto es lo que uno trata siempre de preservar con el tema de las vacunas. Lo que se ha visto es que quizás se produce un poco más de reactogenicidad en la segunda dosis en las combinaciones heterólogas, es decir, un poco más de dolor, un poco más de cansancio. Lo otro que hay que saber es que en términos de respuesta inmunológica estos esquemas heterólogos han demostrado que son iguales o superiores a los esquemas originales. La respuesta que se genera con la combinación de dos vacunas es muy buena en términos de inmunogenicidad tanto humoral como celular y son muy efectivas para prevenir la internación, cuadros graves y la mortalidad. Hasta ahora lo que han demostrado las vacunas es que son seguras y que son efectivas para protegernos de los cuadros graves. Con respecto a una tercera dosis, ¿Será necesaria? ¿Se podrá combinar también? Seguramente vamos a tener estudios porque hay países que ya empezaron a utilizar una tercera dosis de refuerzo. En términos de equidad de vacunación lo primero que deberíamos pensar es tratar de que la vacuna llegue en forma equitativa a todo el planeta, porque si el virus sigue circulando en algunas partes del mundo continuará generando mutaciones y pueden aparecer variantes que nos pongan en riesgo al resto de la población más allá de estar vacunados. Esto es un poco lo que está pasando con la variante Delta. Nosotros como país deberíamos primero tener los esquemas completos y llegar a la mayor parte de la población. Probablemente tengamos que pensar en una tercera dosis en base a cómo vaya apareciendo la evidencia científica, si la respuesta inmunológica va disminuyendo, en caso de que aparezcan variantes que requieran de una mayor respuesta inmunológica o incluso nuevas cepas. Por el momento lo más importante y en lo que nos tenemos que concentrar es en tratar de que las personas que no se vacunaron se vacunen, por lo menos que tengan su primera dosis, y que las personas que ya tengan la primera dosis completen el esquema de vacunación.     Por Camila Balbín